Dokumentasi dan Pelaporan

Dokumentasi merupakan aspek penting dari praktek keperawatan. Sepanjang waktu format dan kualitas dokumentasi telah berkembang, tetapi fokusnya terus berdampak positif terhadap klien. Dokumentasi keperawatan terus menerus menjadi penting karena hubungan fiskalnya dalam menentukan biaya keperawatan klien. Regulasi membutuhkan institusi perawatan kesehatan untukmemantau dan mengevaluasi kualitas dan kesesuaian perawatan klien. lembaga akreditasi seperti JEAHO menguraikan pedoman tentang informasi yang harus didokumentasikan.
Sebagai anggota dari tim perawat kesehatan, perawat harus mengkomunikasikan informasi tentang klien secara akurat dan dengan cara yang tepat waktu dan efektif. Kualitas perawatan klien bergantung pada kemampuan pemberi perawatan untuk berkomunikasi satu sama lain. Semua pemberi perawatan kesehatan membutuhkan informasi yang sama tentang klien sehingga mereka dapat merencanakan perawatan kesehatan yang komprehensif. Kecuali bahwa rencana perawatan klien dikomunikasikan pada semua anggota tim perawatan kesehatan, perawatan akan terputus-putus, dan tercapai sering tertunda atau bahkan tidak dilakukan hasil klien yang buruk seperti melambatnya pemulihan dan komplikasi yang seharusnya dapat dihindari. Perawat bertanggung gugat dalam pencatatan tindakan mereka, sebagai akibat informasi dalam pencatatan harus jelas dan logis, menguraikan secara tepat semua perawatan yang diberikan.

Lingkungan perawatan kesehatan menimbulkan banyak tantangan bagi pendokumentasian dan pelaporan secara akurat perawatan yang diberikan kepada klien, kualitas perawatan yang harus diterima klien, standar lembaga pengatur, struktur reimbursement dalam sistem pelayanan kesehatan dan pedoman hukum untuk praktik keperawatan membuat dokumentasi dan pelaporan menjadi dua fungsi yang paling penting dari perawat.

Komunikasi Multi Disiplin dalam TIM Perawat Kesehatan
Perawatan klien membutuhkan kecakapan berkomunikasi diantara anggota tim perawatan kesehatan. Sebagai akibat, pemberi perawatan menggunakan berbagai cara untuk melakukan pertukaran informasi lisan atau tertulis yang disebarkan diantara pemberi perawatan kesehatan dalam sejumlah cara.
Catatan untuk komunikasi tertulis permanen yang mendokumentasikan informasi yang relevan dengan manajemen perawatan kesehatan klien.
Konsultasi adalah bentuk lain dari diskusi dimana seseorang pemberi perawatan professional memberikan saran formal tentang perawatan klien kepada pemberi perawatan lain.

Dokumentasi
Beberapa tipe pencatatan digunakan untuk mengkomunikasikan informasi tentang klien meski setiap lembaga menggunakan format pencatatan yang berbeda.
Catatan secara mendasar mengandung informasi:
1. Identifikasi klien dan data demografi klien
2. Surat izin untuk pengobatan dan prosedur
3. Riwayat keperawatan
4. Diagnosa keperawatan atau masalah keperawatan
5. rencana asuhan keperawatan atau multidisiplin
6. Catatan tentang tindakan asuhan keperawatan dan evaluasi keperawatan
7. Riwayat medis
8. Diagnosa media
9. Pesanan teraupetik
10. Catatan perkembangan medis dan disiplin kesehatan
11. Laporan tentang pemeriksaan diagnostik
12. Laporan pemeriksaan diagnostik
13. Rencana pemulangan dan ringkasan tentang pemulangan.

Tujuan Pencatatan
Catatan merupakan sumber data yang bermanfaat yang digunakan oleh semua anggota tim perawat yang digunakan oleh semua anggota tim perawatan kesehatan. Tujuanya mencakup komunikasi, tagihan financial, edukasi, pengkajian, riset, auditi dan dokumentasi legal.

Komunikasi
Pencatatan adalah cara melalui mana anggota tim kesehatan mengkomunikasikan kontribusinya terhadap perawatan klien, termasuk terapi individual, edukasi klien dan penggunaan rujukan untuk perencanaan pemulangan rencana asuhan harus jelas bagi setiap orang yang membaca bagan. Bila anggota sifat merawat klein . catatan harus menjelaskan tindakan yang dibutuhkan untuk mempertahankan kontinuitas dan konsistensi perawatan.

Pedoman Untuk Dokumentasi dan Pelaporan Kualitas
Dokumentasi dan pelaporan kualitas penting untuk meningkatkan efesiensi, perawatan klien secara individual. Enam pedoman penting harus diikuti untuk dokumentasi dan pelaporan kualitas dasar faktualisasi keakuratan, kelengkapan, keterkinian, organisasi dan kerohanian.

a. Dasar Faktual
Informasi tentang klien dan perawatan mereka harus berdasarkan fakta. Catatan harus mengandung deskripsi. Informasi objektif tentang apa yang perawat lihat, dengar, rasakan, dan cium. Suatu deskripsi objektif adalah hasil dari pengamatan dan pengukuran langsung

b. Keakuratan
Catatan klien harus akurat sehingga dokumentasi yang tepat dapat dipertahankan. Penggunaan pengukuran yang tepat memastikan bahwa catatan adalah untuk dengan jelas menandatangani entri data, kebijakan lembaga menjelaskan bagaimana dan kapan harus melakukan tanda-tangan

c. Kelengkapan
Informasi di dalam entri yang dicatat atau laporan harus dilengkapi mengandung informasi singkat lengkap tentang perawatan klien. laporan atau catatan yang baik adalah menyeluruh dan mengandung informasi lengkap tentang klien.

d. Keterkinian
Mengentri data secara tepat waktu penting dalam perawatan berama klien (JCAHO, 1995) peneundaan dalam pencatatan atau pelaporan dapat mengakibatkan omisi serius.

Aktivitas atau temuan-temuan yang harus dikomunikasikan pada waktu terjadinya mencakup yang:
1. Tanda-tanda vital
2. Pemberian medikasi atau pengobatan
3. Persiapan untuk pemeriksaan diagnostik atau pembedahan
4. Perubahan status
5. Peneriman, pemindahan, pemulangan, atau kematian klien.
6. Pengobatan untuk perubahan mendadak dalam status kesehatan

e. Organisasi
Perawat mengkomunikasikan informasi dalam format atau urutan yang logis. Anggota tim perawatan kesehatan memahami informasi lebih baik apabila informasi tersebut disajikan sesuai ketika informasi tersebut terjadi.

f. Kerahasiaan
Komunikasi yang terjaga adalah informasi yang diberikan oleh seseorang ke orang lain dengan kepercayaan dan keyakinan bahwa informasi tersebut tidak akan dibocorkan.

Dokumentasi Naratif
Dokumentasi naratif adalah metode kuno untuk pencatatan asuhan keperawatan. Metode ini hanya menggunakan format seperti cerita untuk mengdokumentasikan informasi spesifik tentang kondisi klien dan asuhan keperawatan. Catatan medis berorientasi masalah-masalah adalah suatu metode dokumentasi yang memberikan penekanan pada masalah klien. Metode ini berhubungan dengan proses keperawatan dan memudahkan komunikasi tentang kebutuhan klien.

Catatan Sumber
Dalam catatan sumber, catatan klien diatur sehingga setiap disiplin (misalnya keperawatan, kedokteran, pekerja sosial, atau terapi pernapasan). Kerugian dari catatan sumber adalah bahwa informasi terpecah-pecah, karena informasi tidak terorganisasi berdasarkan masalah lien. Maka rincian tentang masalah spesifik mungkin tersebar di seluruh catatan. Bagian catatan perawat adalah tempat perawat memasukkan deskripsi naratif tentang asuhan keperawatan dan respon klien.

Pencatatan dan Pengecualian
Adalah suatu pendekatan inovatif yang digunakan untuk meringkas dokumentasi . pencatatan dengan pengecualian mengurangi pengulangan dan waktu yang digunakan dalam pencatatan. Asumsi dalam pencatatan dengan pengecualian adalah semua standar memenuhi respon normal atau yang diharapkan kecuali di dokumentasikan lain.

Pencatatan fokus
Format lain untuk dokumentasi adalah pencatatan fokus format pencatatan ini memungkinkan pendokumentasian segala situasi klien. setiap entri termasuk data, tindakan, dan respon klien, data, action, client respon.

Manajemen Kasus dan Jalur Kritis
Model manajemen kasus dari pemberian perawatan memadukan pendekatan multi disiplin ilmu untuk mendokumetasikan perawatan klien. rencana yang telah distandarkan diringkas ke dalam jalur kritis yang merupakan rencana keperawatan multi disiplin terpadu untuk masalah, intervensi penting, hasil yang diharapkan dari klien dengan penyakit atau kondisi spesifik. Jalur kritis digunakan pad setiap giliran jaga perawat untuk mengarahkan dan memantau alur perawatan klien. dalam respon manusia maka terdapat varian. Varian mengacu pada perubahan positif dan perubahan negatif.

Keuntungan jalur kritis dan manajemen kasus

• Kontinuitas perawatan klien lebih mudah dikomunikasikan
• Pemberi perawatan kesehatan yang baru terlibat dalam perawatan klien diberikan perawatan
• Klien tercakup dalam proses perencanaan
• Seluruh tim perawatan kesehatan terlibat dalam semua fase perawatan klien
• Proses pembuatan keputusan kritis yang lebih kreatif lebih terdorong, yang mengarah pada hasil klien yang lebih baik
• Informasi mudah diakses bagi semua anggota tim perawat kesehatan
• Waktu yang diluangkan untuk mendokumentasikan berkurang
• Informasi yang telah dimasukkan adalah terbaru
• Kesalahan yang diakibatkan dari transfer informasi menurun

Kardek Keperawatan
Kardek adalah kartu lipat balik yang biasanya disimpan dalam file indeks portable atau buku catatan di ruang perawat. Informasi yang didapatkan pada kardek yaitu :

• Data demografi dasar (misalnya, umur, religius)
• Diagnosis medis primer
• Instruksi dokter terbaru untuk dijalankan oleh perawat
• Rencana asuhan keperawatan tertulis
• Instruksi keperawatan
• Pemeriksaan oleh prosedur yang dijadwalkan
• Tindkan kewaspadaan yang digunakan dalam perawatan klien
• Faktor yang berhubungan dengan aktivitas kehidupan sehari-hari.

Catatan perawatan klien 24-jam dan sistem pencatatanb kekuatan
Konsilidasi catatan perawatan dalam sistem yang mengkombinasikan periode 24 jam sering digunakan (Addy-Keller dan Mc Elwaney, 1993), sistem ini penting dalam menghilangkan format penyimpanan catatan yang tidak diperlukan. Catatan perawatan klien 24 jam merupakan dasar dari sistem pencatatan kekuatan. Pencatatan kekuatan mengharuskan staf mendokumentasikan intervensi yang mereka lakukan, dengan demikian mendapatkan satu tingkat kekuatan menyeluruh bagi setiap klien.

Standarisasi Rencana Asuhan
Perawat yang merawat beberapa klien mungkin harus menulis rencana perawatan yang ekstensif. Banyak institusi berupaya untuk membuat dokumentasi lebih mudah bagi perawat dengan standarisasi rencana keperawatan. Satu keuntungannya adalah menetapkan standar perawatan yang bernuansa klinik untuk kelompok klien yang serupa. Keuntungan lain yaitu edukasi, perawat belajar untuk mengenali keharusan perawatan yang diterima untuk klien. Kerugian utama yaitu resiko bahwa standarisasi rencana keperawatan menghambat perawat untuk mengidentifikasi terapi yang unik dan bersifat individual bagi klien. Kerugian lain adalah keharusan untuk secara formal memperbaharui rencana dengan dasar rutin untukmemastikan bahwa isi dari rencna tersebut terbaru dan sesuai.

Dokumentasi Keperawatan di Rumah
Dokumentasi sistem keperawatan kesehatan di rumah mempunyai dampak yang berbeda di banding dengan bidang lainnya. Perbedaan yang utama yaitu sifat dari lingkungan rumah yang menunjukkan bahwa sebagian besar perawatan disaksikan oleh cakupan individu yang lebih sempit (misalnya, klien, keluarga, pemberi perawatan kesehatan secara langsung). Dokumentasi perawatan kesehatan di rumh mempunyai masalah yang unik karena perlu pemberi perawatan kesehatan yang berbeda untuk mengakses catatan media.

Informasi untuk perawat perawatan kesehatan di rumah
1. Uraian intervensi keperawatan
2. Uraian informasi yang telah dijelaskan kepada klien
3. Uraian kemampuan klien untuk melakukan ketrampilan keperawatan kesehatan.
4. Jelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam keperawatan
5. Uraikan sumber-sumber yang dibutuhkan di rumah

Informasi untuk klien

• Gunakan deskripsi yang jelas singkat dalam kata-kata klien sendiri
• Berikan deskripsi langkah demi langkah tentang melakukan prosedur
• Indentifikasi tindakan kewaspadaan yang harus dipatuhi klien pada saat melakukan perawatan diri (pemberian obat)

Dokumentasi Perawat kesehatan Jangka Panjang
Dokumentasi perawat jangka panjang mendukung pendekatan multidisiplin dalam pengkajian dan proses perencanaan klien.
Format perawatan kesehatan di rumah untuk dokumentasi:
1. Pengkajian klien
2. Sumber rujukan informasi/format masukan
3. Rencana perawatan disiplin
4. rencana tindkan dokter
5. Lembar medikasi
6. Catatatn perkembangan klinis
7. lain-lian catatan konferensi, format penana lisan
8. Ringkasan pemulangan anak
9. laporan kepada pembayar pihak ketiga

Dokumentasi Terkomputerisasi
Dapat digunakan dalam beragama lingkungan perawatan klien. Sistem komputer dengan jelas digunakan di rumah sakit besar, tetapi penggunaanya tidak terbatas bagi fasilitas dengan menggunakan biaya besar. Dokumentasi terkomputerisasi dapat secara drastic berubah sejalan dengan peningkatan penggunaan teknologi baru, Nursing Interface (Chu, 1993).
Teknologi automated speech recognition (ASR) atau Voice recognition memungkinkan dokumentasi untuk mengembangkan horizon baru dalam kemampuan. Keuntungan yaitu :
1. Dokumentasi keperawatan komprehensif dengan upaya keperawatan minimal
2. Penurunan kesalahan pencatatan dan penghilangan data
3. Pola dokumentasi yang konsisten
4. Meningkatkan komunikasi interdisiplin ilmu
5. Penghematan waktu yang besar dari perawat
6. Dokumentasi yang jelas ringkas dan dapat dibaca

Pelaporan
Pelaporan pertukaran tugas terjadi 2 atau 3 kali sehari pada setiap unit keperawatan di semua lingkungan perawatan kesehatan. Laporan pertukaran tugas mungkin dilakukan secara lisan dengn melakukan perekaman selama rounde di tempat tidur klien

Laporan Telpon
Untuk melakukan hubungan telpon, perawat memasukkan kapan hubungan telpon dilakukan, siapa yang melakukan, siapa yang dihubungi kepada siapa informasi telah diberikan dan informasi apa yang telah diterima.

Instruksi pertelpon
Pesan melalui telpon sering diberikan pada malam hari atau selama kedaruratan. Instruksi per telepon harus digunakan hanya ketika benar-benar diperlukan bukan semata-mata untuk kenyamanan.

Komunikasi yang baik akan meningkatkan hubungan professional antar perawat dan tim kesehatan lainnya: dokter, ahli gizi, fisio terapis, dan lain-lain. Pengembangan model praktik keperawatan professional merupakan sarana peningkatan komunikasi yang lain antara perawat dan tim kesehatan lainnya. Komunikasi yang dimaksud di sini adalah adanya suatu kejelasan dalam pemberian informasi dari masing-masing individu sesuai dengan kedudukannya.